1. 个人简况
请在下面符合您情况的选项后划“√”，并在 上填写适当的内容：
2. 健康状况：
a)您目前的身体状况：A.很健康 □ B.一般 □ C.体弱 □ D.患病中 □
b)有无传染病史：A.有 □ B.无 □ ;若有，曾患何病
c)您在生活上是否需要特殊照顾： A.否 □ B.是 □ ;若需要，请于简述中说明情况。
3. 学佛经历：
a) 您最早接触佛教的时间是
b) 用一句话概括您接触佛教的因缘
c) 您是否受过皈依：A.是 □ B.否 □ 您受皈依的时间是
d) 您受持何种戒法：A.五戒 □ B.菩萨戒 □ C.未受戒 □
e) 您是否学过修行方法：A.是 □ B.否 □
您主要的佛教修行方法是：A.打坐□ B.念佛 □ C.诵经 □ D 没有 □
如果学过，那您是否经常修行用功：
A.从不 □ B.偶尔 □ C.经常 □ D.每天 □
一般一次用功多长时间
f) 您是否经常研读佛教经典：A.从不 □ B.偶尔 □ C.经常 □ D.每天 □
请列举几部对您影响较大的经典或佛学书籍
g) 您参加过何种集体修行活动(包括气功等)
h) 您目前最大的困惑和障碍是
i) 您希望得到哪些方面的指导
4.您对本次学修活动有何建议与期待：
5.请简述您的生活、学习背景、学佛经历或对佛教的印象(要求不少于300字)。
联系人：计艺法师 库房电话：0574—88480624
圆通法师 客堂电话：0574—88480525
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2012年7月3日